Dokteren op Tasmanie
Gepubliceerd op 31 januari 2009
De afgelopen weken was de tweede waarneemperiode op Tasmanië. De eerste was in november. De indruk blijft min of meer hetzelfde, en werd bevestigd door de stewardess bij de landing. Welcome to the sixty/ seventies on this island. Het is een zeer kalm relaxed eiland. Er zijn nauwelijks files; de op zich vaak smalle wegen met nauwelijks een berijdbare berm zijn in prima staat.De eerste periode in Somerset in het Noord Westen van het eiland aan zee was er een waar de relatieve armoede door de grote werkeloosheid duidelijk was. De dorpjes en kleine steden zijn niet het bezichtigen waard. Er zijn echter talloze mogelijkheden tot wandelen, lang en kort, vaak in compleet verlaten gebieden. Ook daar is het opvallend hoe weinig dierlijk leven zichtbaar is. Wat meer vogels, en bij het vallen van de duisternis talloze Wallabies, maar dat is alles. Australië blijkt, ook qua dierlijk leven, een weinig dicht bevolkt eiland met als verklaring de superoude uitgespoelde bodem met nauwelijks meer nutriënten.
Margriet kwam een lang weekend langs zodat we naar de Mountain Lodge bij het gehucht Loongana gingen.
Die Platypus is trouwens een zeer opmerkelijk en uniek dier welke ons een blik geeft op de evolutie van reptielen naar zoogdieren. Het is een monotreem, een cloacadier, één opening/ uitgang, waarin de twee ureters, de blaas en de twee eileiders eindigen en de bevruchting moet kunnen plaats vinden; samen met de Echidna = mierenegel de enige nog levende soorten van deze unieke groep. Tijdens de evolutie een vroege aftakking aan de door Darwin zo goed beschreven zich vertakkende boom. Een aftakking nog voor de ontwikkeling van buideldieren- marsupials en zoogdieren. Waarbij de oudste moderne Platypus fossielen 100.000 jaar oud zijn, Quarternair. Andere, inmiddels uitgestorven monotremen zijn echter wel 110 miljoen jaar oud en zijn ook gevonden in Zuid- Amerika bewijzend dat er toen nog een land, Gondwana, was. Het zijn zoogdieren want zij zogen het uit het ei komende jong met melk dat echter niet uit tepels komt maar uit klieren in zgn. melkvelden op de buik waarbij deze melk langs de haren zo lekt dat het jong het op kan drinken, gedurende drie tot vier maanden. In het stadium als jong hebben ze tijdelijk tanden die verloren gaan en vervangen worden door hoornige ribbels. De met huid bedekte snavel bevat kleine electroreceptoren voor het ontdekken van kleine prooidieren. Hun DNA is gerelateerd aan dat van zoogdieren en het genoom dat verantwoordelijk is voor het leggen van eieren komt overeen met delen van het DNA van kippen. De Platypus heeft 10 geslachts chromosomen in tegenstelling tot de meeste moderne zoogdieren die er twee hebben, o.a. de mens, heeft X en Y. Bij de mannelijke Platypus is dat altijd: XYXYXYXYXY, maar een van de Y chromosoom is ook nog eens gelinkt met het ZZ/ZW sex chromosoom dat in vogels gevonden wordt en waarvan gedacht werd dat dit apart geëvolueerd was. Het in Nature in mei 2008 gepubliceerde genoom heeft reptielen en zoogdieren kenmerken. Oh wat heeft dat DNA onderzoek nog een boel verrassingen voor ons in petto. Zowel qua informatie en inzicht in evolutie als qua ziektes en gezondheid.
Wandelen kun je volop doen op dit prachtige, nog vaak weinig ontsloten, eiland. Veel bos is toegankelijk dankzij de houtkap door vooral het bedrijf Gunns. Er is zo een behoefte wereldwijd aan houtpulp, weet U wel voor luiers voor jong en oud ( bij ouderen noemen we dat incontinentiemateriaal) dat grote delen van Tasmanie veranderen en monoculturele gebieden ontstaan met tree farms. Het is geweldig wennen die aanblik van de enorme destructie
Terzijde is het nog opvallend dat dit eiland met zijn 400.000 inwoners een eigen staat vormt met een tweekamerig parlement en talloze voorzieningen voor ex- kamerleden, ministers en premiers. Dit op een eiland met een grote werkeloosheid, nauwelijks hoog ontwikkelde industrie en teruglopende mijnbouw.
De bossen zijn, zoals ik reeds vermeldde, wat makkelijker toegankelijk, echter nauwelijks voor toerisme ontsloten. De wilde wijze van wandelen, het bushwalken, vergt behoorlijk wat ervaring met kompas en kaartlezen en heeft zulke nare gevolgen wanneer je in/ bij een van de ontoegankelijke ravijnen belandt dat in het algemeen het lopen tot enkele duidelijke sporen moet worden beperkt. Dit is op zich vaak heel erg de moeite waard,
Het medische werk was erg leuk, waarbij het verwonderlijk was hoe snel alle kennis bruikbaar terug kwam en het lijkt alsof je niet weg bent geweest. Het grootste probleem zijn de andere merknamen voor medicijnen, zeker wanneer de praktijk niet geautomatiseerd is. Dan is het regelmatig even opzoeken wat de patient in kwestie allemaal slikt. De overige organisatie van de gezondheidszorg, zeker op Tasmanie, is zoals 10- 20 jaar geleden in Nederland qua inzetbaarheid van paramedische hulp, psychologen, mental healt nurses, of met lange wachttijden. Zes weken tot drie maanden is meer regel dan uitzondering bij verwijzingen naar deze paramedische hulpverleners. Het is normaal hier 3- 4 maanden te moeten wachten voor een bezoek aan een specialist en dan voor aanvullend werk ook nog eens maanden onderweg te zijn. Er wordt wel gewerkt met indelen op basis van de ontvangen verwijsbrief, maar wil je dat een patient echt snel gezien wordt dan moet je hem/ haar maar naar het emergency department sturen waar de patiënt, vaak na 5 – 7 uur wachten, uitgebreider bekeken wordt en dan alsnog door verwezen kan worden met de daaraan gekoppelde wachttijd. Er is een duidelijk onderscheid tussen privat en public health. Privat onderga je hetzelfde lot op de emergency maar kan je normaal gesproken snel bij de specialist terecht. Naar onze normen is dit grote verschil, tussen privat en public, niet meer van deze tijd maar dat leer je snel af in Australië; een ander land met andere normen en zonder mogelijkheid makkelijk even naar een naburig land te kunnen.
Voorts is ook in de praktijk van de dokter de bureaucratie diep door gedrongen; hoe kan het ook anders in dit land. De behoefte aan rapportage om geldstromen , voor bijvoorbeeld psychologenhulp, te controleren is enorm met het gevolg dat er een compleet rapport van 3- 4 A4tjes ingevuld moet worden om die hulp vergoed te krijgen. Ook bij het verstrekken van medicijnen is er zoiets interessants gevonden: het PBS, het Pharmaceutical Benifit Scheme. Dit is indertijd opgezet om medicijn gebruik te reguleren. Een groot aantal medicijnen kunnen alleen voor bepaalde indicaties, bv chronisch pijn niet reagerend op gebruikelijke pijn medicatie of een kuur maar eenmaal per jaar mits er tevens een begeleidingsplan is opgesteld bij antirookpillen, worden voorgeschreven en dat wordt bij elk recept gecontroleerd. Hiervoor wordt een bepaald telefoonnummer gebeld, 24 uur per dag bereikbaar, 7 dagen van de week en daar vertel je je eigen unieke per waarneemlocatie weer andere ( dus elke keer weer aanvragen en brieven uitwisselen) voorschrijfnummer, recept nummer, patientennummer, soort en hoeveelheid pillen en welk gebruik en voor welke indicatie en dan wordt er nooit nee gezegd. Nut???? Werkgelegenheid en pseudo controles, zoals zo veel, regeltjes om de regeltjes en nauwelijks controle of het goed gebeurd want daar zijn geen mensen voor. Geld en manpower verslindende onzin, goed voor de volgende verkiezing maar zonder blijvend nuttig effect op de iets langere termijn en niemand die het opheft want dat kost stemmen.
Bij het tekort aan artsen is het voorts opmerkelijk dat bij een dag verzuim wegens ziekte de werkgevers een doktersbriefje verlangen en de dokters deze nog afgeven ook, zeker wanneer de patiënt naar het spreekuur moet komen, soms is dat dan 40 kilometer weg omdat er geen dokter dichterbij gevonden wordt. De belasting van het spreekuur wordt goed gemaakt door de makkelijke manier waarvoor hiervoor weer een consult kan worden gedeclareerd ( $ 50), maar soms is er dan geen plaats voor echte patiënten.
De patiënten die ik in beide praktijken heb gezien lijken veel minder mondig dan in Nederland. Schijnbaar tevredener met wat er gebeurd of geadviseerd wordt. Zij zijn hier op Tasmanie ook vaak minder goed opgeleid, veel zijn werkeloos, soms al tweede generatie. Wat in al de praktijken die ik bezocht heb en waar ik waargenomen heb opvalt is de hoeveel forse pijnstillers, voor allerlei chronische pijnen, die vaak jarenlang geslikt en geplakt wordt; morfine afgeleiden, combinaties codeine met paracetamol, middelen tegen neurogene pijn en niet alleen voor trigeminus neuralgie of eindstadia van kanker. Het lijkt of multidisciplinaire aanpak en het leren omgaan met pijn hier nog nauwelijks een strategie van behandeling is.
Er worden geen huisvisites gereden. Dat lijkt ook ondoenlijk met patiënten die in behoorlijke aantallen tot 50 km weg wonen. Bij acute situaties thuis wordt de ambulance gebeld en wordt de patient afgevoerd naar het dichstbijzijnde emergency Department. Er is geen goede thuiszorg geregeld al komt dat wel van de grond en is er steeds meer samenwerking met thuisverpleging. Terminale zorg thuis is zeker niet algemeen geregeld; er komen wel hospices maar met het dokters tekort is dit ook nog nauwelijks invulbaar. De avond en weekend diensten zijn heel simpel geregeld op het grootste deel van Tasmanie. De huisartsen zijn aangesloten bij een centraal triage centrum dat alle telefoontjes van de 400.000 inwoners binnen krijgt en dan adviseert, eventueel na telefonisch overleg met dienstdoende huisarts of eigen achterwacht arts, tot artsen bezoek op de emergency van een van de kleine of grote ziekenhuizen op Tasmanië. Er zijn vijf privat en/of public hospitals op zes verschillende locaties op Tasmanie met een totaal van ongeveer 1200 bedden. Verder zijn er nog een 15 tal districts facilities voor bejaardenzorg, ongevallen en spoed, antenatal care, alcohol en drugs, diabetic education services, needle exchange programs etc.
Het bezoek aan de huisarts zelf in de avond en het weekend kost $ 150,= en komt nauwelijks voor. De diensthebbende huisarts kan dan ook rustig tot op een uur afstand zijn; ik ben niet gebeld tijdens mijn diensten, en het is wachten op de beslissing om dit instituut dan maar geheel op te heffen. Sommige huisartsen werken in de spoedcentra maar dat is zeker geen algemene regel, ondanks ook daar de grote tekorten en 80% buitenlandse oorsprong van ED dokters.
De omgeving van Sheffield ( de plaats van de tweede waarneemperiode) een plaats met talloze muurschilderingen op de huizen, gemaakt om teloorgang van de plaats met de teruggang van het inkomen uit de plattelandsindustrietjes en in navolging van de Canadeese stad Chemainus, wordt gekenmerkt door prachtige heuvels, fraaie dalen, uitgebreide bossen en grote meren met grote weilanden met koeien en schapen er tussen door. Het strekt zich uit tot het nationaal park van de Graidle Mountain waar we twee jaar geleden met Peter en Anja een bezoek brachten.
In de omgeving van Sheffield liggen de gehuchten Promised Land, Paradise, Nowhere Else.
Veel zeggende namen in een prachtige omgeving.
Daarover later.