Euthanasie gedachtes
Gepubliceerd op 1 mei 2006
Ik kom uit dat land waar euthanasie is gelegaliseerd; uit dat, althans volgens het Vaticaan in zijn officiële geschriften, verderfelijke land waar ze moorden op zuigelingen plegen. Nu na al die jaren ontwikkelingen, op zowel medisch gebied, waardoor euthanasie minder vaak nodig (b)lijkt, als op juridisch gebied, waardoor legalisatie is mogelijk geworden en grenzen zijn afgebakend, die op zich weer overschreden zullen worden want daar zijn grenzen voor, is het voor mij zinnig terug te kijken en voor in Australië een notitie te hebben dat als basis voor uitleg cq inzicht kan dienen.
Allereerst: wij hebben het over:
a. actieve medicatie toediening waardoor het leven wordt beëindigd, door een medicus, BIG- geregistreerd en volledig bevoegd tot het uitoefenen van de geneeskunst,
of
b. het voorschrijven van medicatie van een zodanige soort en dosering dat het een overlijden tot gevolg zal hebben wanneer deze medicatie door de patiënt volgens het voorschrift wordt ingenomen.
Het heeft ongeveer mijn hele medische carrière geduurd, van de discussies in het medische dispuut in de zestiger jaren tot de terminale sedatie actualiteit van nu, om de criteria en het kader te ontwikkelen volgens en waarbinnen dit handelen in Nederland mogelijk en toetsbaar werd.
Het begon aanvankelijk met richtlijnen van de KNMG en werd later steeds meer legaal door middel van jurisprudentie ontwikkeling en wetvernieuwing.
Als vaste criteria zijn ontstaan:
uitzichtloos lijden, zonder reële hoop op verbetering of genezing, en ondraaglijkheid van het lijden voor de patiënt, en/ en, niet en/ of.
Daar dit snel subjectieve bevindingen kunnen zijn, zowel voor de patiënt, zijn familie en/ of de dokter zullen deze uitzichtloosheid en ondraaglijkheid altijd getoetst moeten worden door een andere, niet bij de behandeling betrokken, arts.
Hierbij ontstond aanvankelijk, op basis van een amateuristische naïviteit de gewoonte om voor de toetsing een medicus uit dezelfde waarneemgroep te vragen. Dit was voor de hand liggender, ( en je had toch niets te verbergen), en hij kende de betrokken arts vaak goed waardoor hij wel wist hoe zorgvuldig, of juist niet, die betreffende medicus was. Vooral van juridische zijde werd hier snel bezwaar tegen gemaakt; een vakgroep zijnde met heel andere ervaringen met menselijk gedrag.
Ook bleek specifieke deskundigheid en ervaring bij dit toetsen van onschatbare waarde te zijn zodat de zgn. SCEN- arts ( Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) als te consulteren arts ontstond. Een groep huisartsen met specifieke deskundigheid bij terminale begeleiding die op afroep beschikbaar is, vaak uit een heel andere plaats en vaak onbekend, en die kritisch bij de patiënt komt luisteren en onderzoeken. Bij een negatief advies is er geen mogelijkheid tot euthanasie.
Naast het raadplegen van deze consultatieve arts vindt er na de verrichte euthanasie nog een onderzoek plaats door de gemeentelijke lijkschouwer, welke door de “pleger” wordt gewaarschuwd in verband met een zogenoemde “onnatuurlijke dood” waarvan bij de aangifte van het overlijden op het gemeentehuis melding wordt gemaakt. Dit laatste heeft dan weer tot gevolg dat het openbaar ministerie in de persoon van de officier van justitie toestemming moet geven tot ter aarde bestelling of crematie nadat er een verder onderzoek is ingesteld.
De kwaliteit van dit onderzoek door het openbaar ministerie is door mij altijd als nogal marginaal beoordeeld daar het openbaar ministerie slechts bij uitzondering gebruikt maakte van instrumenten om hier echt zorgvuldig, medisch inhoudelijk, te toetsen ( door het inschakelen van eigen medisch deskundigen) en er meer pro forma leek te worden gekeken of een en ander op papier klopte.
Dit is later ook onderkend door de wetgever en tegenwoordig is deze rol dan ook verschoven in de zin dat de OvJ beoordeelt of de gevolgde procedure conform de richtlijnen is, de schriftelijke rapporten van behandelend arts, geconsulteerde SCEN- arts en gemeentelijke lijkschouwer er zijn, waarna het lichaam wordt vrijgegeven en de rapporten via het openbaar ministerie naar een aparte toetsingcommissie worden gezonden die de hele zaak nog eens op zijn merites beschouwd en met een conclusie afsluit welke aan de OvJ wordt meegedeeld en deze besluit dan dat er afgezien wordt van strafvervolging.
In de vroege fase van de ontwikkelingen van het denken over euthanasie was de procedure onaangenamer doordat de arts melding maakte van het gebeuren op het politiebureau, hij ging zichzelf aangeven, alwaar de betreffende wachtcommandant een proces verbaal opmaakte welke naar de OvJ werd gezonden. Maar dat terzijde.
Welk instrument is door deze regeling nu voor de arts in Nederland beschikbaar. Is er een betere of andere situatie ontstaan met volwaardiger hulpmogelijkheden dan in de landen waar deze handelswijze niet gelegaliseerd is.
In feite zijn de mogelijkheden tot zorg, care, hetzelfde in alle landen maar is er in Nederland één belangrijke toevoeging.
De patiënt weet dat hij/ zij ten alle tijden kan en mag aangeven dat het niet meer hoeft, dat hij, mits hij samen met de arts een zorgvuldige weg heeft afgelegd en de palliatieve zorg onvoldoende blijkt, autonoom kan besluiten niet verder te hoeven lijden.
Dit blijkt rust te geven; te weten dat dit kan geeft een opluchting merk je vaak wanneer deze gesprekken zijn geweest. Door deze gesprekken wordt vaak duidelijk dat angst een grote rol speelt; angst die in de normale palliatieve begeleiding ook zeker ter sprake komt maar door de verbinding met het praten over levensbeëindiging een andere dimensie lijkt te krijgen, hanteerbaarder lijkt te worden door het ter beschikking hebben van een uitweg. Er is als het ware een grotere autonomie voor de patiënt, ondanks het feit dat er altijd een arts hem zal moeten helpen bij dat eerder doodgaan. Dat is denk ik het belangrijkste voordeel.
Het nadeel van deze zorgvuldige ontwikkeling ten aanzien van euthanasie, zeker de eerste 10- 15 jaren, was de hoeveelheid tijd en energie die aan de discussie over euthanasie en de procedure werd besteed zodat de begeleiding van de laatste levensfase door middel van goede palliatieve zorg en vooral de uitbreiding van de kennis en ervaring daarmee minder aandacht kreeg. De noodzaak was minder, je kon toch euthanasie als laatste redmiddel gebruiken.
Dit probleem is gelukkig onderkend, niet in de laatste plaats door de ontwikkelingen van de palliatieve zorg in het buitenland. Deze achterstand is door de beroepsgroep in Nederland snel ingehaald. We zien dat de kennis en ervaring in de hospices, de palliatieve zorg centra en vooral ook de verpleeghuizen enorm is toegenomen en ook de ervaring met het scala van middelen dat ten dienste staat groeit. Er is veel meer mogelijk dan 10- 15 jaar geleden.
De frequentie waarmee in een praktijk van normale opbouw euthanasie daadwerkelijk verricht wordt is trouwens zeer laag, 0- 1x per jaar. Het lijkt ongeveer hetzelfde als de frequentie waarmee je als huisarts met abortus te maken hebt.
Ondanks deze zo unieke ontwikkelingen ontstaat er een groeiend gevoel van onbehagen bij de artsen tegen de wijze waarop euthanasie verricht wordt. Het meest gebruikelijke is nog steeds het toedienen van het euthanaticum via parenterale weg doormiddel van een injectie en ik merk zelf ook dat ik, vooral om principiële redenen, de voorkeur geef aan het zelf laten nemen van orale medicatie door de patiënt met de afspraak dat, wanneer dit niet mogelijk is, of het effect niet voldoende is, de arts alsnog zal overgaan tot toediening via een andere weg. De patiënt besluit zelf en neemt zelf, onder begeleiding. Dat houdt het proces zuiverder. Maar ook het zo direct betrokken zijn bij levensbeeindigend handelen blijkt erg belastend en roept steeds meer tegenstrijdige gevoelens op. Je maakt iemand dood en daarvoor ben je geen dokter geworden. Ook al leg je met de patient samen een hele weg af, hetgeen moet anders is de uitvoering eigenlijk onmogelijk, het blijft een psychisch zwaar belastende handeling.
De besluitvorming is trouwens een heel proces welk de patiënt vaak samen met zijn arts door maakt, waarbij de patiënt aan het eind vaak veel minder uitgesproken blijkt te zijn dan de familie vindt of denkt; waarbij de patiënt rust heeft met de eventuele mogelijkheid tot euthanasie, maar er uiteindelijk niet of pas veel later echt om verzoekt.
Ter vermijding van misverstanden is het bovendien goed zich te realiseren dat er geen recht op euthanasie bestaat in Nederland; dat is vooral voor de familie goed om te beseffen daar zij nogal eens als een soort eisende partij hun verwerkingsproblemen kenbaar maken.
Als afsluiting: ik heb recent een klacht behandeling achter de rug over de begeleiding van een terminale patiënt. Daarbij blijkt, vooral achteraf, dat er ongemerkt verschillen in agenda’s kunnen ontstaan tussen de patiënt en zijn omgeving. Om het samen te vatten: aan de ene kant de omgeving die zich eisend opstelt, nadrukkelijk het recht op euthanasie verwoordend en die, zoals blijkt uit de hele tuchtzaak, weinig oog heeft voor het proces bij de man/ vader die eenmaal wetend dat een euthanasie mogelijk is er niet daadwerkelijk om vraagt en inderdaad aan de andere kant de patiënt die steeds gevraagd wordt om aan te geven dat het nu genoeg is maar er niet toe over gaat om de uitvoering verzoeken.
De familie die het zien van het lijden ondraaglijk vindt en de patiënt zelf die zijn moment steeds weer uitstelt.
Wanneer het bestaan van deze verschillende agenda’s niet wordt onderkend en bespreekbaar gemaakt kan dat zeker leiden tot frustratie bij de verwerking, met al de gevolgen van dien.
Het opvallende feit dat de patient uiteindelijk zelden om de uitvoering verzoekt komt bij de behandeling van zo een zaak niet ter sprake.
De familie klaagt maar krijgt geen gelijk in de vorm van een veroordeling, noch bij de klachten commissie noch bij de tuchtrechter zodat ze ook nog eens, gefrustreerd als ze zijn, de publiciteit gaan zoeken zonder dat hen duidelijk wordt welke plaats de patiënt zelf in het geheel heeft gehad; te druk bezig zijnd met hun lijden daar nooit oog voor gehad hebbend. Dat is op zich een trieste zaak.
Ik wil tot slot nog kort ingaan op een aantal ontwikkelingen in Nederland:
Terminale sedatie is een vorm van medicatie toediening die zorgt voor een nieuw schemer gebied bij de begeleiding van de terminale patiënt. Hierbij is de patiënt aan een infuuspomp verbonden, met meestal dormicum/ morfine erin, welke op een vast toedieningsschema is afgesteld; de patiënt kan zich door een druk op een knop een extra hoeveelheid medicijn toedienen. Hierbij glijden patiënten nogal eens sneller het leven uit dan anders zou gebeuren mede doordat vaak gestopt wordt met het toedienen van vocht en voeding.
Hier ontbreekt de zorgvuldige toetsingsprocedure, zowel tevoren als na afloop. Dat is een minder gewenste situatie. De KNMG heeft hiervoor nu ook richtlijnen opgesteld maar deze laten toch een groter schemergebied bestaan dan aanvaardbaar is. Het is aan te raden de procedure die voor euthanasie is ontwikkeld als voorbeeld te gebruiken.
Versterven, het niet meer eten en drinken:
een andere door mij vaak met de patiënt besproken vorm is het, wanneer de patiënt in een terminaal stadium verkeert, stoppen met eten en drinken. Met de directe verzorgende omgeving worden heel duidelijke afspraken gemaakt over de zorg, maar dan, zeker bij een terminale patiënt, ontstaat in enkele dagen een toestand van verlaagd bewustzijn. Er is vaak geen medicatie nodig, of er wordt pijnstilling per pleister nog wel toegepast; de patiënt overlijdt vaak na enkele dagen in alle rust wegglijdend.
Recent gaf de NRC een zeer goed verslag over de euthanasie ontwikkeling, men leze http://archief.nrc.nl/?modus=l&text=koelewijn&hit=10&set=1, na inloggen.
13/07/2006: dit lukt niet goed meer; het zijn de artikelen dd 15/04/2006 getiteld "De laatste slaap. Pijnloos sterven" en 'Euthanasie steeds vaker gemeden'
van Jannetje Koelewijn.